Т.Э. Тулякова, Исполнительный директор по защите прав застрахованных «СОГАЗ-Мед», рассказала об используемых в компании инструментах и реализуемых проектах, поделилась актуальной статистикой в разрезе обращений и жалоб, привела кейсы практического содействия.
Из года в год число обращений в СМО растет. Так, по медицинским темам за 10 месяцев 2023 г. было зарегистрировано почти 600 тыс. обращений, в аналогичный период 2024 года – уже более 650 тыс. В топе тем остаются: выбор медицинской организации и врача (17,2%), оказание медицинской помощи (15,3%), организация работы медицинской организации (15,3%).
Что касается обоснованных жалоб, статистика не менее красноречива: свыше 7,7 тыс. за 10 мес. 2023 г., более 10,6 тыс. за 10 мес. 2024 г. Основные темы жалоб: оказание медицинской помощи (43%), недостоверные сведения в медицинской документации (28,7%), организация работы медицинского учреждения (14,4%).
«Защита прав застрахованных и оказание содействия – вот самые главные задачи, которые только могут быть у СМО. А чтобы знать свои права в ОМС, следует прислушиваться к сообщениям, поступающим от вашей страховой медицинской организации, не игнорировать их», – сказала Т.Э. Тулякова.
Наибольшая доля сложностей – около 80% – возникала у застрахованных при получении первичной медико-санитарной помощи и чаще всего страховые представители СМО оказывали содействие в организации врачебного приема (50,2%) или диагностического исследования (30,5%). «И это предмет для разговора с организаторами здравоохранения, ведь вопросы доступности и качества медицинской помощи в их компетентности. А чтобы здесь и сейчас помогать людям, мы много лет реализуем проектную деятельность. Если говорить языком цифр, то это: 8 паспортов проектов, свыше 40 сценариев проактивного содействия, почти 90 тыс. застрахованных на индивидуальном сопровождении», – поделилась информацией спикер.
Резюмируя свое выступление, Т.Э. Тулякова подчеркнула, что в основе работы «СОГАЗ-Мед» лежит принцип пациентоориентированности, и сейчас компания активно разрабатывает ИИ-проекты, которые сделают взаимодействие застрахованных и СМО еще более комфортным и оперативным. «СОГАЗ-Мед всегда стоит на страже ваших интересов и успешно отстаивает их в досудебном и даже судебном порядке. Мы всегда на связи!», – отметила Т.Э. Тулякова.
Важной роли СМО для граждан и российского здравоохранения было посвящено выступление Т.А. Фоминой, заместителя директора Центра гуманитарных технологий и исследований «Социальная Механика». Спикер презентовала результаты исследования «Удовлетворенность качеством и доступностью оказания медицинской помощи по полису ОМС в 2024 году». Она отметила, что уровень удовлетворенности в 2024 г. практически идентичен показателям 2022-2023 гг. По состоянию на ноябрь 2024 г.: 38,2% респондентов удовлетворены медицинской помощью в той или иной степени, 12,2% удовлетворены полностью, 26,7 % скорее удовлетворены, при этом совершенно не удовлетворен медицинской помощью, оказанной в 2024 году, каждый десятый пациент (9,6%) и скорее не удовлетворены 13,0%.
«Если говорить о значимости СМО для системы здравоохранения и граждан, то 75,1% респондентов (в 2023 г. – 72,2%) считают необходимым наличие независимой от медицинских организаций контролирующей структуры. Граждане рассматривают страховые медицинские организации в числе основных субъектов решения проблем, возникающих при нарушении прав на получение бесплатной медицинской помощи. Получившие при обращении в СМО помощь пациенты отметили, что в страховой компании их проконсультировали о том, какую бесплатную медицинскую помощь можно получить в их ситуации; рассказали о порядке действий (маршруте) для решения медицинской проблемы; воздействовали на персонал медицинского учреждения в проблемной ситуации; добились устранения нарушений прав пациента; помогли с выбором медицинской организации или врача», – резюмировала Т.А. Фомина.
Участники круглого слова отметили, что правовая грамотность россиян повышается, они знают о существовании СМО, понимают, какую помощь те могут оказать, обращаются к ним за содействием, но ситуация далеко не совершенна. Популяризация роли СМО остается одной из важнейших задач на благо граждан.
